ANATOMICAL FEATURES OF FEMORAL AREA STAB WOUNDS: RESULTS OF RETROSPECTIVE STUDY

 

Fanisa Sapegina

assistant professor of Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University,

Perm, Russia

Ilya Karasov

student of Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University,

Perm, Russia

 

АННОТАЦИЯ

В статье представлены результаты ретроспективного исследования, в которое вошли пациенты с колото-резаными ранениями анатомической области бедра. Оценивались анатомическое расположение входных отверстий, обстоятельства травмы, наличие повреждения магистральных сосудов и нервов, класс кровопотери, степень анемии и геморрагического шока при наличии.

ABSTRACT

Article contains results of retrospective clinical study about femoral area stab wounds. Anatomical location of wounds, trauma of vessels and nerves, blood loss, stage of anemia and hemorrhagic shock were analyzed.

 

Ключевые слова: колото-резаное ранение, травма сосуда, острая кровопотеря.

Keywords: stab wound, vessel trauma, acute blood loss.

 

В структуре травматизма в РФ среди мужчин поверхностные раны с повреждениями кровеносных сосудов занимают 29,9% и 20,8%, среди женщин – 34,5% и 15,6% [1]. В случае повреждений магистральных артерий смертность может достигать от 8 до 26%, частота же ампутаций в некоторых случаях колеблется от десятой части до четверти случаев ранений[2,3]. Наибольшее внимание в медицинской науке и практике, как правило, уделяется сложным повреждениям, таким как проникающие ранения сердца, грудной и брюшной полостей, торакоабдоминальные ранения. Ранения конечностей изучены менее подробно, однако, как правило, данные по этой категории травм даются в комплексном виде, без отдельного изучения повреждений конкретных анатомических областей (например, бедра)[2,6,7].

Травма магистральных сосудов конечностей вследствие ранений в мирное время встречается примерно в 0,3-1,3% случаев. Как правило, эти повреждения имеют бытовой характер и нередко происходят вследствие употребления алкоголя[8]. При подобных ранениях возможно возникновение двух жизнеугрожающих состояний, требующих неотложного оперативного вмешательства: острая массивная кровопотеря с угрозой геморрагического шока и острая ишемия конечности. В связи с этим любое колото-резаное ранение области бедра, особенно с входным отверстием в области сосудисто-нервного пучка требует к себе повышенного внимания от врача-хирурга приемного отделения[5,8]. Учитывая тяжесть состояния пациентов, поступивших с данной патологией в приемное отделение стационара, нередко диагностический поиск должен сопровождаться реанимационными мероприятиями. Предполагается, что лечение должно проводится в специализированных отделениях сосудистой хирургии, однако в случае нетранспортабельности больного операцию возможно провести в центральной районной больнице силами местной хирургической бригадой[7,8].

При наличии у пострадавшего колото-резаного ранения области бедра высока вероятность повреждения магистральных кровеносных сосудов, так как они расположены довольно поверхностно: на переднемедиальной поверхности бедра, где прикрыты, помимо кожи и подкожно-жировой клетчатки, портняжной мышцей с ее собственной фасцией и влагалищем сосудисто-нервного пучка [4].

Оперативное вмешательство при колото-резаных ранениях нижних конечностей, как правило, включает в себя ревизию раневого канала, хирургическую обработку краев, восстановление проходимости сосудов при их повреждении (методом протезирования или же первичного сосудистого шва). Перевязка магистральных сосудов осуществляется только в случае невозможности восстановления непрерывности или высокой вероятности аррозивного кровотечения[6,7].

Цель работы:

Оценить клинические и анатомические особенности колото-резаных ранений области бедра по данным историй болезни пострадавших.

Материалы и методы.

Было проведено ретроспективное исследование клинических и анатомических особенностей колото-резаных ранений области бедра. В итоговую исследуемую группу вошли 32 историй болезни пациентов, получавших лечение в 2013-2019 годах в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №4 г. Перми. Критерием включения было наличие колото-резаного ранения области бедра при поступлении. Оценивались пол, возраст, обстоятельства получения травмы, анатомические особенности полученных повреждений, класс кровопотери и степень анемии, выраженность шока, осложнения в послеоперационном периоде. Для обработки данных использовалась программа Microsoft Excel 2007 (Microsoft, США).

Результаты.

В исследуемой группе 5 человек (15,6 %) – женщины, 27 (84,4%) – мужчин. Средний возраст пациентов составил 36±11 лет (от 20 до 69), то есть большинство пострадавших были трудоспособного возраста. 1 человек (3%) получил ранение осколком стекла, 3 (9,3%) пострадавших нанесли повреждение острыми предметами сами себе без цели суицида. 28 человек указали, что ранения им были нанесены ножом посторонними лицами. 25 раненых (78%) при поступлении находились в состоянии алкогольного опьянения.

Во всех случаях было зарегистрировано повреждение мышц нижней конечности с признаками наружного кровотечения. В 8 (25%) случаях наблюдалось ранение поверхностной бедренной артерии (ПБА), причем, в 6 из них – в сочетании с повреждением бедренной вены (в 1 случае из 6, так же, была повреждена большая подкожная вена). При этом явления острой ишемии отмечены у 2 пациентов с ранением ПБА.

У 15 пациентов (46,8%), включая шестерых, описанных выше, при ранении были повреждены бедренные вены, в 2 случаях в сочетании с большой подкожной веной. В 1 случае (3%) наблюдалось ранение седалищного нерва. Что примечательно, этот случай сочетался с повреждением бедренных артерии и вены, а так же с пересечением большой подкожной вены.

Анатомические особенности ранений.

В 21 случае (65%) ранений отмечалось повреждение левого бедра, 11 случаев (35%) – правого бедра.

Таблица 1.

Анатомическое распределение ранений

Сторона

Правое бедро

Левое бедро

Передняя поверхность в средней трети

6 случаев

5 случаев

Задняя поверхность в средней трети

-

2 случая

Внутренняя поверхность в средней трети

5 случаев

11 случаев

Латеральная поверхность в средней трети

-

2 случая

Передняя поверхность в нижней трети

-

1 случай

 

Кровопотеря, выраженность анемии и геморрагического шока.

Оценка класса кровопотери производилась по модифицированному методу Г.А Барашкова (1980)[9]. У 21 пациента (66%) наблюдался первый класс кровопотери, у 10 (31%) – второй класс, у 1 пациента (3%) – третий.  Класс кровопотери ожидаемо был статистически значимо связан со степенью постгеморрагической анемии (1-3 классы с легкой, средней и тяжелой степенью). Линейный коэффициент корреляции Пирсона (r) составил 0.689 (связь между исследуемыми признаками - прямая, теснота связи по шкале Чеддока – заметная, число степеней свободы 31). t-критерий Стьюдента составил 5,288, зависимость признаков статистически значима (p=0,000010).

При ранении бедренных артерий у 4 пациентов зафиксирован первый класс кровопотери, у 4 – второй класс кровопотери. В случае с ранениями поверхностных бедренных вен у 9 пациентов диагностирована кровопотеря первого класса, у 4 – второго, и у 1 пострадавшего – третьей. При сочетании ранений артерии и вены в 2 случаях зафиксирована кровопотеря 1 класса и в 3 случаях – второго.

Из 32 пациентов индекс шока Алговера-Бурри в 1 случае (3%) составил более 1,2 (что соответствует шоку III степени), у 15 пациентов (47%) от 0,8 до 1,2 (шок I степени), еще в 16 случаях (50%) менее 0,8 (переходное состояние),  у 1 (3%) пациента показатель был в норме.

Особенности оперативного лечения и осложнения.

У всех пострадавших (100%) были выполнены ревизия и первичная хирургическая обработка ран. В 5 случаях (15%) выполнена эвакуация напряженной гематомы. Во всех 8 случаях при ранении ПБА выполнены сосудистые реконструкции: в 6 случаях – шов артерии, в 1 – аутовенозная пластика, в 1 – аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование. При ранении магистральных вен – в 4 случаях выполнена перевязка бедренной вены, в 1 случае – перевязка бедренной и большой подкожной вены. В 10 случаях выполнено восстановление проходимости магистральных вен при помощи первичного сосудистого шва нитью Prolene 7/0.

В послеоперационном периоде у 2 пациентов (6%) произошел тромбоз глубоких вен, в 1 случае отмечена лимфорея (3%). Так же, у одного пациента (3%) после вмешательства развился тромбоз аутовенозного шунта, что в конечном итоге привело к ампутации конечности. Летальности в исследуемой группе не наблюдалось.

Выводы.

  1. В исследуемой группе колото-резаные ранения области бедра встречаются чаще у мужчин 27 (84,4%) – мужчин, 5 человек (15,6 %) – женщины. В 21 случае (65%) ранений отмечалось повреждение левого бедра, 11 случаев (35%) – правого бедра. Такое распределение, вероятнее всего, вызвано тем, что при нанесении ранения посторонним лицом для правшей наиболее удобной целью является внутренняя поверхность левого бедра.
  2. Большинство пострадавших получили ранения в состоянии алкогольного опьянения.
  3. В случае ранения магистральных сосудов развивалась острая кровопотеря 1-3 классов с острой постгеморрагической анемией, степень которой коррелировала с классом кровопотери. При острой кровопотере 2 и 3 классов развивался геморрагический шок.

 

Список литературы:

1. Егиазарян К.А., Черкасов С.Н., Ратьев А.П., Аттаева Л.Ж., Анализ структуры травматизма среди взрослого населения в разрезе федеральных округов Российской федерации // Кафедра травматологии и ортопедии. 2017.№1(21). с.28-30
2. Костырной А. В., Потапенков М. А., Аргунова А. Э., Чорнобрывый В. И. Выбор тактики хирургического вмешательства при травматическом повреждении сосудов.//Вестник науки и образования.№1(25).с.95-97
3. Леменев В. Л., Михайлов И. П., Исаев Г. А. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия, 2005. № 3. С. 108-114.
4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия /В.В Кованов, Т.И Аникина, И.А. Сычеников [и др.]; под редакцией В.В. Кованова- 2-е изд. перераб. и доп. -М, Медицина 1985 – 368 с., ил., с.225
5. Рева В.А, Киселев М.А., Платонов С.А. и др. Селективная эмболизация ветвей глубокой артерии бедра при колото-резаном ранении// Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2015, 174 (3), с. 67-69
6. Султанов Д. Д., Усманов Н. У., Баратов А. К. и др. Травматические повреждения подколенной и берцовых артерий: особенности ишемии конечности и вопросы хирургической тактики. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2004. № 3. С. 104-113
7. Усманов Б.С., Махмудов Н.И., Исмаилов Ж.Т., Дадабаев Х.Р. Тактика лечения больных с повреждениями магистральных сосудов нижних конечностей//Вестник экстренной медицины.№3. с.49-51
8. Фомин, В. Н., Лечение повреждений магистральных сосудов конечностей в условиях центральной районной больницы//Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2008.№167(6). с.127-128.
9. Kursov, S.V., Nikonov, V.V., Skoroplit, S.M. Blood loss//EMERGENCY MEDICINE, 2019, p.7-21. 10.22141/2224-0586.1.96.2019.158741