STUDY OF THE DYNAMICS OF COVID-19-INDUCED PSYCHIATRIC DISORDERS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS. IN THE DEPARTMENT FOR TREATMENT OF COVID-19 № 5 "GBUZ GKB № 2. F.H.GRALYA"

 

Elizaveta Sokolova

fourth year student of medical faculty, Perm State Medical University named by ac. E.A. Wagner,

 Russia, Perm

Maria Palamarenko

fourth year student of medical faculty, Perm State Medical University named by ac. E.A. Wagner,

 Russia, Perm

Natalya Sedinina

Dr. of med. sciences, associate professor, doctor of the highest category, head of the department of psychiatry, narcology and medical psychology, Perm State Medical University named by ac. E.A. Wagner,

Russia, Perm

 

АННОТАЦИЯ

Иногда при тяжелых и затяжных инфекциях могут наблюдаться следующие острые и преходящие психотические симптомы: различные галлюцинации, иллюзии, бред, частые головные боли, нарушения сна, проявления энцефалопатий, эмоциональные расстройства и другие нарушения восприятия. [2] Новая коронавирусная инфекция- не исключение. Психические нарушения появляются в основном у пациентов, с средне- тяжелой формой COVID-19 (U07.1.).  В число этих пациентов входят те, у которых ранее не наблюдалось подобных психотических симптомов, а так же пациенты имеющие психические расстройства ранее. У них усиливается частота и проявление симптомов. Стоит обратить внимание на пациентов с сахарным диабетом (E10-E14), именно они больше всех подвержены тяжелому течению инфекции и проявлению психических нарушений. Подобные сбои в работе психики сильно препятствуют процессу лечения. Данные симптомы могут быстро и бесследно исчезнуть, могут нанести органический вред центральной нервной системе, из за чего данные психические нарушения могу стать хроническими, а так же могут привести к летальному исходу. [1]

ABSTRACT

Sometimes in severe and prolonged infections the following acute and transient psychotic symptoms may be observed: various hallucinations, illusions, delusions, frequent headaches, sleep disturbances, manifestations of encephalopathy, emotional disorders and other perception disorders. [2] A new coronavirus infection is no exception. Mental disorders occur mainly in patients with moderate to severe form of COVID-19 (U07.1.).  These patients include those who have not previously had similar psychotic symptoms, as well as patients with previous mental disorders. Their frequency and manifestation of symptoms is increasing. Diabetes mellitus patients (E10-E14) are the ones who are most susceptible to severe infection and mental disorders. Such disruptions in the work of the mentality greatly hinder the treatment process. These symptoms can disappear quickly and without a trace, can cause organic damage to the central nervous system, from which these mental disorders can become chronic, as well as can lead to death. [1]

 

Ключевые слова: психотические симптомы, энцефалопатии, средне-тяжелая форма COVID-19 (U07.1.) сахарный диабет (E10-E14).

Keywords: psychotic symptoms, encephalopathy, moderate severe form of COVID-19 (U07.1.) diabetes mellitus (E10-E14).

 

АКТУАЛЬНОСТЬ

Исходя из той информации, которая доступна для медицинского общества на данный момент, установлено, что коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) поражает не только легкие, но и клетки центральной нервной системы. Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (Lamina cribrosa) может привести к поражению ЦНС. [1]

Опираясь на наше личное клиническое наблюдение, можно отметить, что самый большой процент пораженных распространяется на следующую группу пациентов: люди старше 55 лет с установленной средне- тяжелой формой COVID-19 и чаще всего  с сопутствующим заболеванием сахарный диабет.

Установлено несколько механизмов развития психотических нарушений на фоне средне-тяжелой формы COVID-19 (U07.1) и сахарного диабета:

Нарушения кровообращения, выраженная гипоксия, гипер и гипогликемические состояния, токсический шок лежат в основе энцефалопатии, которая проявляется  диффузным поражением головного мозга и гибелью его клеток.

У таких пациентов может развиться выраженный  делирий (бред и возбуждение, требующие седативного вмешательства), у других проявляется энцефалопатия  сонливостью и пониженным уровнем сознания.

Неврологическая травма от системной дисфункции - гипоксемия, распространенная у пациентов с тяжелой формой COVID-19, играет определенную роль у многих пациентов с энцефалопатией, так же как и метаболические нарушения, вызванные отказом органов и эффектами медикаментозного воздействия  [3].

Нарушение работы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) может быть еще одним патофизиологическим механизмом инфекции COVID-19 .В качестве точки входа в клетки используется ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) - белок, связанный с мембраной. ACE2 функционирует для преобразования ангиотензина II в ангиотензин-(1-7), обладающий сосудорасширяющими, антипролиферативными и антифиброзными свойствами [4,5]. При связывании с ACE2 вирус SARS-CoV-2 может приводить к вторичным сердечно-сосудистым и цереброваскулярным эффектам через дисфункцию РАС.

У тяжелобольных пациентов с COVID-19 так же развиваются признаки тяжелого системного воспаления, согласующиеся с синдромом высвобождения цитокинов, который проявляется лихорадкой, повышенными маркерами воспаления (например, D-димер, ферритин) и повышенными провоспалительными цитокинами [7,8]. Высокий уровень циркулирующих провоспалительных цитокинов может привести к появлению психотических состояний(  иллюзий и бреда) . Но в течении двух суток после лечения  глюкокортикоидными препаратами ( преднизолон и дексаметазон) у большей части пациентов улучшалось состояние, что свидетельствует о роли воспалительного патогенеза.

За время работы в отделении по лечению новой коронавирусной инфекции, была замечена закономерность, что практически  у половины  пациентов средне- тяжелой формы начинались психотические нарушения, а у пациентов с сопутствующим заболеванием сахарный диабет, в основном у женщин, данные симптомы проявлялись чаще и сильнее. В данном исследовании выдвинутые нами предположения основываются на клиническом наблюдении и ведении документации.

Цель работы: Исследовать закономерность, динамику, и частоту проявлений психических нарушений у пациентов средне-тяжелой формы течения новой коронавирусной инфекции, с различными сопутствующим заболеванием в виде сахарного диабета в отделении для лечения COVID-19 №5 «ГБУЗ ГКБ №2 им. Ф.Х.Граля»

Материалы и методы: На основе жалоб пациентов и личных наблюдений исследовались такие психические нарушения, вызванные коронавирусной инфекцией как: частые головные боли, появление галлюцинаций и иллюзий, бредовых состояний, энцефалопатии в различных проявлениях: в одних случаях- выраженный делирий ,возбуждение, проявление агрессии и истеричность, а в других- сонливость и пониженный уровень сознания.
    В группу исследуемых входили пациенты, находящиеся на стационарном лечении в  отделении для лечения COVID-19 №5 «ГБУЗ ГКБ №2 им. Ф.Х.Граля» средне-тяжелой формы течения новой короновирусной инфекцией, у которых ранее не наблюдалось психических симптомов, и те, у которых уже были психические нарушения. Пациенты с сопутствующим заболеванием в виде сахарный  диабет(E10-E14). Мужского и женского пола, возраста от 56-81 года.
Общее количество исследуемых пациентов с 03.11.2020 по 03.12.2020 составило 113 человека (общее движение пациентов).

Для более точного исследования было проведено в ковидном отделении ежедневно по 6 часов в разное время суток, в виде среднего медицинского персонала, для сбора статистики симптомов, и доступа к историям болезни больных.

Для оценки таких нарушений как головные боли, головокружения, нарушения сна, проводился ежедневный опрос пациентов. Более сильные проявления, так же были зарегистрированы в журнал.

Результаты исследований. Проанализировав полученные данные, мы отразили наши наблюдения в виде диаграмм

В период времени с 03.11.20 по 03.12.20 в отделении было зарегистрировано 113 пациентов, из которых 67- женщины возрастной группы 56лет-81 год, и 46 мужчин возрастной группы 57 лет-75 лет.
Из этого количества пациентов были выявлены пациенты с наличием средне-тяжелой формы течения COVID-19 и сопутствующего заболевания- сахарный диабет
 Из общего количества женщин : 49 пациенток без сахарного диабета, и 18 с наличием заболевания.
Из общего количества мужчин: 37 не имели заболевания, а у 9 был сахарный диабет (рис.1).

 

Рисунок 1. Соотношение пациентов отделения для лечения COVID-19 №5 по полу и наличию сахарного диабета в период времени с 03.11.20 по 03.12.20

 

Основываясь на клинические наблюдения и жалобы пациенток, из общего числа женщин без диабета, был получены следующие данные:

У 27 пациенток во время пребывания в стационаре не проявилось никаких психотических симптомов. Так же отрицали их наличие ранее.

На момент пребывания в стационаре у 22 пациенток на фоне COVID-19 проявились следующие психотические симптомы: частые головные боли, раздражительность, снижение качества сна, и апатия. Данные симптомы проявлялись после 3-5 дней от начала лечения в стационаре и продолжались до момента выписки.

У одной пациентки были психические нарушения ранее в виде болезни Альцгеймера. На момент пребывания в стационаре симптомы заболевания сильно обострялись (дезоринтация в пространстве, появление иллюзий, бреда, агрессивность) (рис.2).

 

Рисунок 2. Соотношение проявления психотических симптомов среди женщин без сахарного диабета

 

Основываясь на клинические наблюдения и жалобы пациентов, из общего числа мужчин без диабета, был получены следующие данные:

У 26  пациентов во время пребывания в стационаре не проявилось никаких психотических симптомов. Так же отрицали их наличие ранее.

На момент пребывания в стационаре у 7 пациентов на фоне COVID-19 проявились следующие психотические симптомы: частые головные боли, раздражительность, снижение качества сна, и апатия. Данные симптомы проявлялись после 3-5 дней от начала лечения в стационаре и продолжались до момента выписки.

У 3 пациентов не было психотических симптомов ранее, но проявились сильные психотические нарушения в виде иллюзий, истерии, психо-моторного возбуждения.

У одного пациента ранее была болезнь Паркинсона. Психотические симптомы усилились в виде галлюцинаторно-параноидных состояний с нарушением ориентации в пространстве (рис.3).

 

Рисунок 3. Соотношение проявления психотических симптомов среди мужчин без сахарного диабета

 

Основываясь на клинические наблюдения и жалобы пациенток, из общего числа женщин с сопутствующим заболеванием сахарный диабет, были получены следующие данные:

Ни у кого из общего числа пациенток не было ранее проявлений психотических симптомов и расстройств ранее.

На момент пребывания в стационаре психотические симптомы появились у 11 пациенток. Галлюцинации и иллюзии у 4 пациенток, истерия и агрессия проявлялась у 6, апатия, отказ от лечения и чрезмерный сон у одной пациентки. После курса лечения из стационара выписались 7 пациенток. На момент выписки  сохранялась повышенная утомляемость, сниженная ориентация в пространстве и эмоциональная лабильность.

У 7 пациенток во время пребывания в стационаре не проявилось никаких психотических симптомов. Так же отрицали их наличие ранее. После курса лечения из стационара выписались 5 пациенток (рис.4,5) .                                            

 

Рисунок 4. Соотношение появления  психотических симптомов у женщин с сахарным диабетом

 

Рисунок 5. Соотношение выписки и летального исхода у женщин с сахарным диабетом и проявлением психотических симптомов

 

Основываясь на клинические наблюдения и жалобы пациентов, из общего числа мужчин с сопутствующим заболеванием сахарный диабет, были получены следующие данные:

Ни у кого из общего числа пациентов не было ранее проявлений психотических симптомов и расстройств ранее.

На момент пребывания в стационаре психотические симптомы появились у 3  пациентов. Истерия и агрессия проявлялась у 2, апатия, отказ от лечения и чрезмерный сон у одного пациента. После курса лечения из стационара выписался 1 пациент. На момент выписки  сохранялась повышенная утомляемость, сниженная ориентация в пространстве и эмоциональная лабильность.

У 6 пациентов во время пребывания в стационаре не проявилось никаких психотических симптомов. Так же отрицали их наличие ранее. После курса лечения из стационара выписались 5 пациентов (рис.6,7).

 

        

Рисунок 6. Соотношение проявления психотических симптомов  у мужчин с сахарным диабетом 

Рисунок 7. Соотношение выписки и летального исхода у мужчин с сахарным диабетом и проявлением психотических симптомов

 

Исходя из вышеперечисленной статистики мы можем выявить соотношение проявления психотических симптомов у мужчин и женщин средне-тяжелой формы течения COVID-19 с сопутствующим заболеванием сахарный диабет (рис.8).

 

Рисунок 8. Соотношение проявления психотических симптомов у мужчин и женщин средне-тяжелой формы течения COVID-19 с сопутствующим заболеванием сахарный диабет

 

Выводы. Исходя из представленной статистики, можно сделать следующий вывод: У женщин психотические симптомы были выражены ярче и чаще, чем у мужчин. Такая же статистика и у пациентов с сахарным диабетом, где регистрировались случаи выраженного делирия.
Как и после любого инфекционного заболевания психотические симптомы могут сохраняться после устранения симптомов острого заболевания. Наш клинический опыт, а также некоторые опубликованные сообщения позволяют предположить, что некоторые пациенты с длительным нарушением сознания в условиях тяжелой формы COVID-19 могут впоследствии выздоравливать [6]. Но у части пациентов сохранялась либо эмоциональная лабильность, либо нервозность и тревожность. Так как психоневрологический прогноз у пациентов с энцефалопатией и COVID-19 еще не выяснен, некоторая часть таких пациентов, на момент выписки из стационара оставалась с некоторыми когнитивными нарушениями.

Возможен и другой исход. Все вышеперечисленные психотические проявления со стороны пациентов ( агрессия, бредовые состояния, отказ от лечения, отказ от еды, анозогнозия) сильно препятствуют полноценному курсу лечения, что в итоге приводит к ухудшению состояния пациента и  дальнейшему неблагоприятному прогнозу.

 

Список литературы:

1. МЗ РФ «Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (СOVID-19)
https://static1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_МR_COVID-19_v6.pdf
2. Mitchell SV Elkind, MD, MS, FAAN Brett L Cucchiara, MD ,Igor J Koralnik, MD «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Neurologic complications and management of neurologic conditions» https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-neurologic-complications-and-management-of-neurologic-conditions
3. Nelly Kanberg, Nicholas J. Ashton, Lars-Magnus Andersson,
«Neurochemical evidence of astrocytic and neuronal injury commonly found in COVID-19» Kanberg N, Ashton NJ, Andersson LM, et al. Neurochemical evidence of astrocytic and neuronal injury commonly found in COVID-19. Neurology 2020; 95:e1754.
4. W B Strawn , C M Ferrario, E A Tallant «Angiotensin-(1-7) reduces smooth muscle growth after vascular injury» Strawn WB, Ferrario CM, Tallant EA. Angiotensin-(1-7) reduces smooth muscle growth after vascular injury. Hypertension 1999; 33:207.
5. Minghao Ye, Jan Wysocki, Josette William, Maria José Soler, Ivan Cokic, Daniel Batlle «Glomerular localization and expression of Angiotensin-converting enzyme 2 and Angiotensin-converting enzyme: implications for albuminuria in diabetes» Ye M, Wysocki J, William J, et al. Glomerular localization and expression of Angiotensin-converting enzyme 2 and Angiotensin-converting enzyme: implications for albuminuria in diabetes.
6. David Fischer, MD , 1 Zachary D. Threlkeld, MD , 2 Yelena G. Bodien, PhD,1,3 John E. Kirsch, PhD,4 Susie Y. Huang, MD, PhD « Intact Brain Network Function in an Unresponsive Patient with COVID-19» Fischer D, Threlkeld ZD, Bodien YG, et al. Intact Brain Network Function in an Unresponsive Patient with COVID-19. Ann Neurol 2020; 88:851.
7. Rudragouda Channappanavar , Stanley Perlman «Pathogenic human coronavirus infections: causes and consequences of cytokine storm and immunopathology» Channappanavar R, Perlman S. Pathogenic human coronavirus infections: causes and consequences of cytokine storm and immunopathology. Semin Immunopathol 2017; 39:529.
8. Kao-Jean Huang , Ih-Jen Su, Michel Theron, Yi-Chun Wu, Shu-Kuan Lai, Ching-Chuan Liu, Huan-Yao Lei «An interferon-gamma-related cytokine storm in SARS patients»
Huang KJ, Su IJ, Theron M, et al. An interferon-gamma-related cytokine storm in SARS patients. J Med Virol 2005; 75:185.