Телефон: +7 (383)-235-94-57

ОРИГИНАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЛИЦЕВЫМИ БОЛЯМИ

Опубликовано в журнале: Медицина и фармацевтика №1(2)

Автор(ы): Посохов Николай Федорович, Цымбалюк Виталий Иванович, Супрун Элина Владиславовна

Рубрика журнала: Практическая медицина

Статус статьи: Опубликована 28 января

DOI статьи: 10.32743/2658-4093.2019.1.2.45

Библиографическое описание

Посохов Н.Ф., Цымбалюк В.И., Супрун Э.В. ОРИГИНАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЛИЦЕВЫМИ БОЛЯМИ // Медицина и фармацевтика: эл.научный журнал. –2019 – №1(2). URL: https://journalmed.org/archive/2/45 (дата обращения: 21.08.2019)

Посохов Николай Федорович

канд. мед. наук, доц., ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины»,

Украина, г. Харьков

Цымбалюк Виталий Иванович

д-р мед. наук, проф., ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины»,

Украина, г. Киев

Супрун Элина Владиславовна

д-р мед. наук, проф., Национальный фармацевтический университет МОЗ Украины,

Украина, г. Харьков

THE ORIGINAL ALGORITHM FOR CHOOSING TREATMENT IN PATIENTS WITH FACIAL PAIN

 

Nikolai Posokhov

associate Professor, Candidate of Medical Sciences State institution "Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine",

 Ukraine, Kharkov

Vitaly Tsimbalyuk

professor, Doctor of Medicine The State Institution Romodanov Neurosurgery Institute National Academy of Medical Sciences of Ukraine,

 Ukraine, Kiev

Elina Suprun

professor, Doctor of Medicine National University of Pharmacy of the Ministry of Health of Ukraine,

Ukraine, Kharkiv

 

АННОТАЦИЯ

На основе обзора литературы и собственных исследований рассмотрены современные проблемы нейрохирургического лечения фармакорезистентных болей лица (прозопалгий). Показано, что у пациентов с типичными прозопалгиями с выраженным болевым синдромом С увеличением длительности заболевания увеличивается и процент фармакорезистентных форм. Тактика лечения, показания, противопоказания к дифференцированному применению различных хирургических методик определены недостаточно. Наибольшие проблемы возникают в лечении больных с атипичными фармакорезистентными прозопалгиями.

ABSTRACT

Based on the review of the literature and our own research deals with modern problems of neurosurgical treatment of drug-resistant pain face (prosopalgia). It was shown that patients with typical prosopalgia with the most severe pain syndrome with increasing duration of the disease increases and the percentage of drug-resistant forms. Tactics of treatment, indications, contraindications to the use of differentiated various surgical techniques are defined enough. The biggest problems arise in the treatment of patients with atypical drug-resistant prosopalgia.

 

Ключевые слова: прозопалгии, лицевая боль, невралгия тройничного нерва, атипичные прозопалгии.

Keywords: prosopalgia, facial pain, trigeminal neuralgia, atypical prosopalgia.

 

Прозопалгии (лицевые боли) по современным представлениям появляются в результате нейродинамических нарушений в периферических и центральных анатомических образованиях ноцицептивной и антиноцицептивной систем лица [1].

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что болевые синдромы лица полиэтиологические [5]. В их формировании имеют значение анатомо-физиологические особенности индивида, его психологические особенности, темперамент, скорость протекания психических процессов, психотравмирующие ситуации, преморбидное состояние, различные заболевания и перенесенные травмы головного мозга, периферической и вегетативной нервной системы лица, интоксикации, влияние физических факторов, патология внутренних органов, иммунной и эндокринной систем, стрессы, аллергии и др. [2]. Именно поэтому лицевая боль (ЛБ) в каждом конкретном случае индивидуальна как в своем развитии, так и в своих проявлениях.

Боль в области лица (прозопалгии) развивается при поражении различных нервных образований, иннервирующие лицо: тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов, шейных симпатических узлов, перивазальних симпатичных сплетений сонных артерий и их ветвей, крылонебного, цилиарного, ушного, коленчатого узлов, а также верхнечелюстного и нижнечелюстного нервных сплетений [8]. Кроме того, ЛБ развиваются при поражении центральных болепроводящих путей на уровне ствола мозга, подкорковых узлов, надсегментарных вегетативных центров и других образований вплоть до коры головного мозга [3].

Современная нейрохирургия имеет ряд эффективных методов и технологий, которые позволяют бороться с различными видами прозопалгий хирургическим путем [4]. Каждый из методов имеет определенные недостатки и преимущества и требует уточнения показаний к его использованию для достижения хороших результатов. Несмотря на многочисленные работы, посвященные хирургическим методам лечения, отсутствуют проспективные рандомизированные исследования для многих видов нейропатической боли в области лица, в связи с чем в настоящее время нет веских доказательств, что одна процедура будет более предпочтительной или успешной для определенной нозологии [10]. Основной целью хирургического лечения ЛБ является купирование болевого синдрома (БС) после операции при отсутствии или минимальных неврологических выпадениях, сохранение анатомической целостности нервных структур, которое наряду с этим будет иметь низкий риск рецидива БС [9].

Алгоритмы, предложенные некоторыми авторами для выбора оптимального метода лечения, и существующие подходы в лечении больных с ЛБ в настоящее время апробированы на небольших выборках, их эффективность не была оценена и доказана на большом материале.

Таким образом, отсутствие в настоящее время практического алгоритма оказания помощи с доказанной эффективностью больным с фармакорезистентной ЛБ влечет за собой снижение возможности получения полноценной помощи и необходимых медицинских услуг этой группе пациентов. Поэтому существует необходимость создания всеобъемлющего алгоритма, который позволит осуществить мультидисциплинарный подход к лечению ЛБ.

Разработка такого алгоритма возможна только после детального системного анализа результатов проведенного в этом исследовании лечения больных с прозопалгиями с использованием малоинвазивных технологий и микронейрохирургичних методик.

Результаты исследования. Нами предложен вариант классификации наиболее распространенных прозопалгий, основанной на клинико-анатомическом принципе (Классификация апробирована более чем на 1000 клинических наблюдениях) [6,7]. На основании комплексного клинического обследования все больные были разделены на четыре группы согласно оригинальной разработанной классификации: I – с типичными ЛБ (невралгии тройничного, языкоглоточного, затылочного и верхнегортанного нервов), II – с атипичными ЛБ с преимущественным поражением чувствительных нервов (нейропатии тройничного, языкоглоточного, затылочного и верхнегортанного нервов, ганглионит (ганглиопатия) крылонебного и коленчатого узлов). К III группе были отнесены больные с поражением симпатических нервных образований, в IV – с поражением парасимпатических узлов головы. При этом также учитывалась локализация поражения, степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ (легкий, умеренный, тяжелый, очень тяжелый – status neuralgicus), течение (острое, хроническое рецидивирующее, прогредиентное, хроническое), стадия заболевания (начальная, обострение, ремиссия).

Проведенное нами аналитическое исследование выявило особенности отдельных параметров относительно диагностики и лечения больных с тригеминальной ЛБ, что обусловлено необходимостью определения дифференцированных лечебных подходов в связи с неэффективностью применения обычных анальгетических средств при определенных формах тригеминальных прозопалгий. Таким образом, часто возникает необходимость изменения стандартных схем лечения с учетом развития «фармакорезистенных» форм ЛБ и это требует проведения дифференциального хирургического лечения.

Для этого было проанализированы показатели результатов нейрохирургического лечения 1191 больных с прозопалгиями (средний возраст больных – 33,57 лет) с разной степенью выраженности БС в возрасте от 28 до 53 лет, а именно: процент (%) эффективности; ВАШ конечный; ВАШ первичный; возраст; возраст начала заболевания; длительность заболевания, лет; нейрохирургические методики (НХМ), примененные в стационаре; НХМ в анамнезе; общее количество НХМ; пол; состав анестезирующей смеси; Сторона поражения; фоновое лечение.

Проведенное аналитическое исследование выявило ряд нейрофизиологических и прогностических показателей, характеризующих эффективность оперативных вмешательств при прозопалгиях, и которые различаются по механизму их лечебного действия и по локализации вмешательства.

Согласно предложенного нами алгоритма выбора диагностической тактики у больных с ЛБ и распределения больных группы в соответствии с оригинальной анатомо-топографической классификации ЛБ был проведен выбор лечебной тактики и соответствующее дифференцированное нейрохирургическое лечение 1191 больного.

Безусловно, каждый нейрохирург стремится получить самые удачные ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Поэтому мы, прежде всего, ставим вопрос о проведении реконструктивных операций.

Однако реконструктивные операции (микрохирургическая декомпрессия, микрососудистая декомпрессия) из-за тяжести состояния пациентов и отказа последних от интракраниальных вмешательств нередко приходится заменять малоинвазивными пункционными методами.

При проведении деструктивного лечения, направленного на прекращение патологического потока импульсов в НЦС нами выбрана тактика нарастающего радикализма. Первым этапом в проведении деструктивного лечения является применение блокад периферических нервных образований растворами местных анестетиков.

С помощью блокад нам удалось добиться достаточно устойчивого эффекта у 88 (35,63%) больных, не прибегая к другим видам деструкции. При кратковременной эффективности блокад у больных с локализацией болевого синдрома в области одной, реже – двух периферических ветвей краниальных нервов при легком и умеренном болевом синдроме мы прибегали к пункционной деструкции соответствующего периферического нервного ствола или парасимпатического ганглия.

При выраженном болевом синдроме и недостаточной эффективности нейротомии периферических ветвей показана селективная ретрогассеральная нейротомия чувствительного корешка.

Баллонная микрокомпресия тройничного узла, которая может быть отнесена к нейромодулирующим оперативным вмешательствам, показана больным с невралгиями тройничного нерва и с атипичными лицевыми болями и может быть выполнена до применения нейротомии периферических нервных образований лица и ретрогассеральной нейротомии.

Больным с денервационным болевым синдромом показаны нейромодулирующие операции – электронейростимуляция различных отделов нервной системы лица, глубинных структур головного мозга и премоторной коры, а также медуллярная тригеминальная трактотомия.

Наибольшую лечебную сложность в настоящее время представляют больные с вегетативными формами лицевых болей. Основными методами их нейрохирургического лечения в настоящее время является блокады и хемодеструкции.

В случае безуспешности хирургического лечения вышеперечисленными методами очень перспективными являются: электронейростимуляция сенсорной коры головного мозга с помощью имплантированных электронейростимуляторов или стереотоксическая цингулотомия, которая меняет эмоциональное отношение больного к боли.

Отдаленные результаты хирургического лечения в нашем исследовании достоверно в лучшую сторону отличались от таковых до применения предложенного нами алгоритма и были следующими: отличные – в 78,5%, хорошие – 16,6% и удовлетворительные – 4,9%, при отсутствии неудовлетворительных результатов (ранее соответственно 65,4; 26,1; 7,2; 1,3%).

Алгоритм выбора оперативного вмешательства у больных с прозопалгиями первой группы при ТТН (типичная тригеминальная невралгия) и АТН (атипичная тригеминальная невралгия) представлен на рисунке 1. Использованы сокращения: МВД – микроваскулярная декомпрессия, ТН – тригеминальная невралгия.

Таким образом, введение в клиническую практику оригинального алгоритма выбора оперативного вмешательства при прозопалгиях в значительной степени улучшит эффективность оказания хирургической помощи больным с ЛБ, позволит избежать неоправданных инвазивных процедур, повысит количество благоприятных исходов у пациентов после хирургических вмешательств, тем самым увеличивая уровень их социальной и бытовой адаптации, качества жизни и способствуя возвращению к трудовой деятельности.

Использование комплексного диагностико-терапевтического подхода с учетом алгоритмов при диагностическом обследовании, отборе и лечении пациентов позволило улучшить результаты лечения.

 

Рисунок 1. Алгоритм выбора оперативного вмешательства при ТТН на АТН (первая группа больных с прозопалгиями)

 

Список литературы:

  1. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. чл.-корр. РАМН А. М. Вейна. – М.: Медпресс-информ, 2001. – 368 с.
  2. Гайтон А. К. Медицинская физиология / А. К. Гайтон, Дж. Э. Холл / пер. с англ.; под ред. В.И. Кобрина. – М.: Логосфера, 2008. – 1296 с.
  3. Карлов В. А. Лицевая боль / В. А. Карлов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2010. – № 5. – С. 90-100.
  4. Кузнецова Е.А., Якутов Э.З., Гизизянова В.М. Оказание медицинской помощи пациентам с лицевыми болями: результаты анкетирования врачей-неврологов // Практическая медицина. – 2013. – № 66. – С. 101-103.
  5. Павленко С.С. Эпидемиология боли: Обзор // Неврологический журнал. – 2009. – № 1. – С. 41-46.
  6. Посохов М. Ф. Класифікації прозопалгій в історичному аспекті (огляд літератури) / М. Ф. Посохов // Український вісник психоневрології. – 2014. – Т.22, вип. 4.(81) – С. 25-32.
  7. Посохов Н. Ф. Клинико-анатомическая классификация прозопалгий / Н. Ф. Посохов // Российский нейрохирургический журнал имена профессора А.Л. Поленова. Специальный выпуск. «Поленовские чтения»: материалы XI Всероссийской научно-практической конференции (17-20 апреля 2012, Санкт-Петербург). – СПб, 2012. – Том IV. – С.336.
  8. Ремнев А. Г. Клиническая физиология тройничного и лицевого нервов (методическое руководство) // Современные проблемы науки и образования. – 2009. – № 6. – С. 13.
  9. Цымбалюк В.И. Оценка качества жизни нейрохирургических больных с болевым синдромом // Український нейрохірургічний журнал.– 2007.– №4.– С. 57-60.
  10. Щедренок В. В. Хирургия лицевых болей / В. В. Щедренок. – СПб. : Изд-во ГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2005. – 176с.