Телефон: +7 (383)-235-94-57

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

Опубликовано в журнале: Медицина и фармацевтика №1(2)

Автор(ы): Кулешов Александр Вячеславович, Медражевская Яна Афанасьевна

Рубрика журнала: Кардиология

Статус статьи: Опубликована 28 января

DOI статьи: 10.32743/2658-4093.2019.1.2.44

Библиографическое описание

Кулешов А.В., Медражевская Я.А. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ // Медицина и фармацевтика: эл.научный журнал. –2019 – №1(2). URL: https://journalmed.org/archive/2/44 (дата обращения: 20.11.2019). DOI: 10.32743/2658-4093.2019.1.2.44

Кулешов Александр Вячеславович

канд. мед. наук, доц. ВНМУ им.Н.И.Пирогова,

Украина, г.Винница

Медражевская Яна Афанасьевна

канд. мед. наук, доц. ВНМУ им.Н.И.Пирогова,

Украина, г.Винница

CLINICAL FEATURES OF THE MITRAL VALVE PROLAPSE IN CHILDREN AND THE WAYS OF THEIR CORRECTION

 

Alexander Kuleshov

Ph D.,in medical sciences, associate professor of National Pirogov Memorial Medical University,

Ukraine, Vinnitsa

Yana Medrazhevska

Ph D.,in medical sciences, associate professor of National Pirogov Memorial Medical University,

Ukraine,Vinnitsa

 

АННОТАЦИЯ

В статье представлены данные о распространенности, видах и причинах возникновения пролапса митрального клапана в детской популяции на основании анализа данных современной литературы. Для оценки эффективности терапии нарушений вегетативного гомеостаза у детей с ПМК было обследовано 66 пациентов с ПМК, в возрасте 13-17 лет. Все дети были разделены на две группы в зависимости от I или II степени ПМК. Получены данные, которые подтверждают эффективность нашей терапевтической программы через 3 месяца наблюдения.

ABSTRACT

The article presents data on the prevalence, types and causes of mitral valve prolapse in the pediatric population based on an analysis of current literature data. To assess the effectiveness of treatment of disorders of vegetative homeostasis in children with MVP, 66 patients with MVP between the ages of 13-17 years were examined. All children were divided into two groups depending on the I or II degree of MVP. Data were obtained confirming the effectiveness of the our therapeutic program after 3 months of observation.

 

Ключевые слова: дети, пролапс митрального клапана, лечение.

Keywords: children, mitral valve prolapse, treatment.

 

Пролапс митрального клапана (ПМК) у детей является актуальной проблемой кардиологии. Это обусловлено его высокой распространенностью среди детской популяции и риском развития осложнений, которые опасны для жизни [13, 14, 15, 16, 18]. По данным отечественных и зарубежных исследователей распространенность ПМК колеблется от 2,4-5 до 10-14% [1, 7]. У детей с различной кардиологической патологией пролабирование МК обнаруживается в 10-23% случаях, особенно у детей с дисплазией соединительной ткани — 45-68% [3]. ПМК - это синдром, который обозначает провисание (прогибание, выгибание) створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. Различают первичные и вторичные синдромы ПМК. Первичный пролапс чаще встречается (3-5% в популяции [17]) в структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста. Он возникает из-за слабости соединительнотканных структур, миксоматозных изменений клапанного аппарата сердца, которые могут быть связаны с наследственными, врожденными и приобретенными факторами. Вторичный ПМК развивается на фоне наследственной патологии соединительной ткани (болезнь Марфана, Элерса-Данло и т.д.); дефекте межпредсердной перегородки, гиповолемии, уменьшении размеров левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии, дисфункции папиллярных мышц и прилегающих отделов миокарда при ишемической болезни сердца. Клинические проявления ПМК у детей могут быть как минимальными, так и значительными. 30% подростков предъявляют жалобы на боль в грудной клетке. Этиология этой боли может быть обусловлена такими причинами: 1) чрезмерное натяжение хорд, что в свою очередь приводит к перерастяжению папиллярных мышц; 2) спазм коронарных артерий; 3) непропорциональная тахикардия во время физического и/или эмоционального стресса; 4) гиперадренергический статус, который увеличивает потребность миокарда в кислороде; 5) микроэмболия коронарных артерий из-за повышенной агрегации тромбоцитов и фибринозных депозитов, расположенных в углу между левым предсердием и задней митральной створкой [2]. Около 30% детей с ПМК жалуются на сердцебиение, которое связано с нарушением ритма сердца [2]. У подростков, которые ведут малоподвижный образ жизни, отмечают повышенную утомляемость, одышку во время физической и/или эмоциональной нагрузки. У 1-3% детей с ПМК фиксируются обмороки [2]; панические атаки, нервозность, пресинкопальные состояния. На данный момент при эхокардиографии у детей выделяют три степени ПМК [8]: при I степени — пролабирование створок митрального клапана достигает 3-6 мм; при II степени — 6-9 мм; а при III степени — больше 9 мм. В наших исследованиях было установлено, что для детей с ПМК характерны выраженные нарушения вегетативного баланса в организме [5, 4]. Особенно это касается симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС), которое и доминирует у таких детей. Кроме того, у большинства пациентов имела место и относительная симпатикотония на фоне ослабления парасимпатического отдела автономной нервной системы. У некоторых групп детей также было выявлено повышение и парасимпатического тонуса ВНС. Доказано наличие связи между прогрессированием пролабирования МК и влиянием симпатического отдела ВНС, соответственно. Было также установлено, что с увеличением пролабирования МК повышается риск нарушения диастолической функции миокарда [4].

Учитывая эти результаты, возникла проблема назначения лечения для коррекции как этиологических, так и патогенетических механизмов развития пролабирования створок МК.

Нами было обследовано 66 детей с ПМК старшего школьного возраста (13-17 лет), у которых был подтвержден первичный ПМК І степени - 54 (81,8%) и ПМК ІІ степени - 12 (18,2%) детей. Обследование и лечение проводилось в стационарном отделении Винницкой городской больницы “Центр Матери и Ребенка”, продолжение начатого лечения – амбулаторно, по месту проживания пациента. Принимая во внимание нарушения вегетативного баланса в организме пациента с ПМК, всем детям была назначена терапия с целью их устранения. Лечение было направлено на восстановление удовлетворительного метаболизма клеток, повышения трансмиссии нервных импульсов и регуляции процессов как торможения, так и возбуждения. Мы использовали существующую схему лечения [9] с нашей коррекцией. Мы учитывали в исследовании изменения церебральной гемодинамики, а именно - повышение тонуса сосудов крупного и среднего калибров, повышение венозного тонуса.

Первым этапом была использована немедикаментозная терапия: 1) режим дня, который включал достаточное время пребывания на свежем воздухе ребенка; 2) исключение психоэмоциональных стрессов; 3) рациональную семейную психотерапию с формированием системы адекватных реакций поведения и обучением методам аутогенной тренировки; 4) лечебный массаж области позвоночника и шейно-воротниковой зоны (курсом 10-15 сеансов); 5) физиотерапию - использование электрофореза с раствором натрия бромида (воротник по Щербакову) у детей с симпатикотонией. Также, совместно с вышеуказанной терапией, мы использовали и медикаментозную терапию: 1) седативное средство - настойка валерианы (капля на год жизни - от 13 до 17 капель) 1-3 раза в день, курсом 1 месяц; 2) препарат, который улучшает мозговое кровообращение - «Танакан» по 1 таблетке 3 раза в день, курсом 3 месяца; 3) препарат, который улучшает обменные процессы в миокарде (кардиометаболические препараты), производные аминокислот. Мы использовали препарат «Агвантар» (действующее вещество – левокарнитин) по 4 мл 3 раза в день, курсом 3 месяца.; 4) препарат для нормализации уровня магния в крови - «Магне В-6» по 2 таблетки 3 раза в день, курсом 3 месяца. Выбор данного препарата связан с результатами исследований, которые доказывают снижение уровня магния в крови и в соединительной ткани сердца [6].

Назначение препаратов, которые имеют в составе магний, ведет к улучшению внутрисердечной и центральной гемодинамики в целом, согласно данных эхокардиографии, к улучшению метаболических процессов в самом миокарде и к уменьшению степени пролабирования МК [12]. Выбор применения средства на основе левокарнитина обусловлен полученными позитивными результатами у детей раннего возраста, которые имели кардиопатии. Было отмечено уменьшение регургитации, уменьшение количества экстрасистолических нарушений и степени пролабирования МК в результатах, которые были зафиксированы после его использования [10]. По этому, принимая во внимание выше написанное, мы объединили описанные методики лечения и представили собственную.

С 66 детей нами были выделены две группы с ПМК: первая группа включала 54 ребенка с ПМК І степени, среди которых 40 (74,1%) детей имели регургитацию (1 подгруппа) и 14 (25,9%) детей без регургитации (2 подгруппа); вторая группа состояла из 12 пациентов с ПМК ІІ степени, среди которых также был произведен раздел на две подгруппы, а именно – 1 подгруппа 7 (58,3%) детей с регургитацией и 2 подгруппа 5 (41,7%) детей без регургитации.

Эффективность терапии у детей мы определяли по контрольным осмотрам до и после курса лечения. Мы использовали клинические данные (жалобы) и данные инструментальных методов исследования (электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, кардиоинтервалографию, эхокардиографию, реоэнцефалюграфия). При обработке результатов мы использовали средние величины, которые приводятся в виде М±m, где М — среднее арифметическое, m — стандартная ошибка среднего. Отличия между результатами двух выборок оценивались за параметрическим критерием Стьюдента (t). Все расчеты проводились за специальной программой типа Microsoft Excel на компьютере типа IBM PC/AT.

В данной работе мы приводим только клинические результаты. Нами было установлено статистически значимые различия с уменьшением частоты наиболее встречаемых жалоб, соответственно, к исходным данным у всех детей с ПМК І ст. и с наличием регургитации, в отличии от детей второй группы. У данной подгруппы детей статистически достоверные значения имели только жалобы на боль в области сердца и головную боль; остальные жалобы имели тенденцию к уменьшению. Так, имело место статистически значимое снижение боли в области сердца (92,9±7,12 против 28,6±12,5, р<0,05), головной боли (85,7±9,7 против 42,9±13,7, р<0,05) и уменьшение утомляемости (64,3 против 28,6±12,5, р<0,05) у детей с ПМК І ст и с регургитацией. Жалобы на сердцебиение и головокружение также уменьшились у пациентов из выше указанной группы, но без статистически значимого результата (Таблица 1). Данную положительную динамику можно объяснить нормализацией вегетативного тонуса, симпатикотонией, поскольку указанные жалобы являются признаками нарушения вегетативного гомеостаза [6].

Несколько другие результаты были нами получены при анализе результатов в подгруппе детей с ПМК І ст. на фоне отсутствия регургитации. Так, после лечения статистически уменьшились: боль в области сердца (87,5±5,2 против 12,5±5,2, р<0,05), головная боль (82,5±6 против 25±6,8, р<0,05), головокружение (72,5±7,1 против 25±6,8, р<0,05), сердцебиение (70±7,2 против 22,5±6,6, р<0,05) и быстрая утомляемость (70±7,2 против 27,5±7,1, р<0,05).

Таблица 1.

Оценка исходных жалоб и на фоне лечения у детей с ПМК І ст.

Жалобы

ПМК І ст. без регургитации, n=40

ПМК І ст. с регургитацией,

n=14

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

боль в области сердца

35

87,5±5,2

5

12,5±5,2*

13

92,9±7,12*

4

28,6±12,5

головная боль

33

82,5±6

10

25±6,8*

12

85,7±9,7*

6

42,9±13,7

головокружение

29

72,5±7,1

10

25±6,8*

9

64,3±13,3

6

42,9±13,7

сердцебиение

28

70±7,2

9

22,5±6,6*

10

71,4±12,5

5

35,7±13,3

утомляемость

28

70±7,2

11

27,5±7,1*

9

64,3*

4

28,6±12,5

Примечание: звездочкой (*) обозначены (р<0,05) статистически значимые различия между исследуемыми группами

 

Следует отметить, что остальные жалобы, которые имели место у детей данной группы до лечения, полностью исчезли после предложенной схемы лечения, а именно: одышка у 7 (12,9%) пациентов с ПМК Іст.; боль в животе у 6 (11,1%); синкопе - у 5 (9,3%); непереносимость транспорта - у 4 (7,4%)

Описывая результаты у детей с ПМК ІІ ст., нами было получено следующие результаты. У всех детей, как и у детей с ПМК Іст., частота жалоб значительно уменьшилась на фоне лечения, но не все жалобы были статистически значимые. Достоверная разница наблюдалась у детей из первой подгруппы (ПМК ІІ ст. без регургитации) по отношению к сердцебиению (100±0 против 42,9±20,2, р<0,05) и повышенной утомляемости (85,7±14,3 против 28,6±18,4, р<0,1). Уменьшение других жалоб было зафиксировано у детей из второй подгруппы (ПМК ІІ ст. с наличием регургитации). Они были статистически значимые (Таблица 2), а именно: боль в области сердца (100±0 против 40±24,5, р<0,1) и головная боль (80±20 против 20±20, р<0,1). Более выраженные результаты получены с повышенной утомляемостью (100±0 против 20±20, р<0,05). 

Таблица 2.

Оценка исходных жалоб и на фоне лечения у детей с ПМК ІІ ст.

Жалобы

ПМК ІІ ст. без регургитации, n=7

ПМК ІІ ст. с регургитацией, n=5

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

боль в области сердца

5

71,4±18,4

2

28,6±18,4

5

100±0

2

40±24,5**

головная боль

5

71,4±18,4

2

28,6±18,4

4

80±20

1

20±20**

головокружение

4

57,1±20,2

3

42,9±20,2

4

80±20

2

40±24,5

сердцебиение

7

100±0

3

42,9±20,2*

3

60±24,5

1

20±20

утомляемость

6

85,7±14,3

2

28,6±18,4**

5

100±0

1

20±20*

Примечание: звездочками (* и **) обозначены статистически значимые различия между исследуемыми группами р<0,05 и р<0,1, соответственно

 

Принимая во внимание частое сочетание ПМК с нарушениями функции ВНС [4], можно предположить, что эффекты, наблюдаемые после лечения, связаны с уменьшением тонуса симпатического отдела ВНС у детей. Было доказано, что магний способен влиять на стабилизацию тонуса ВНС. Он снижает влияние симпатического и увеличивает тонус парасимпатического отдела ВНС. Также, магний имеет свойство улучшать метаболические процессы как в миокарде, так и в организме пациента в целом [11], способствует уменьшению степени пролабирования створок митрального клапана (МК) [12]. На данный момент известно, что и левокарнитин способствует улучшению обменных процессов в организме в целом [10].

Учитывая все вышеизложенное, можно обосновать уменьшение жалоб у детей с ПМК в нашем исследовании. Так, под воздействием магния у пациентов стабилизируется тонус симпатического и парасимпатического отделов ВНС, уменьшается степень пролабирования створок МК; происходит восстановление обменных процессов в миокарде, чему также способствует, в свою очередь, и приём левокарнитина. Улучшение обменных процессов в сердце, уменьшение степени прогибания створок МК и нормализация вегетативного гомеостаза у детей говорят о снижении вегетативной дисфункции. Все эти факты и отображаются в результатах нашего исследования – снижение частоты жалоб после проведенной терапии.

Таким образом, предложенная схема лечения, в основе которой лежит применение левокарнитина с магнием, оказывает положительную динамику на детей с ПМК в виде уменьшения количества и частоты жалоб.

 

Список литературы:

  1. Белозеров Ю.М., Османов И.М., Магомедова Ш.М. Диагностика и классификация пролапса митрального клапана у детей и подростков // Кардиология . - 2011. - № 3. - С. 63-67.
  2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология // Медпресс-информ. - 2004. - 600 с.
  3. Гнусаев С.Ф. Синдром соединительнотканной дисплазии у детей //Лечащий врач. - 2010. - № 8. - С. 41-46.
  4. Кулешов О.В. Функціональний стан серцево-судинної системи у дітей з пролапсом мітрального клапана // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. - 2012 - Том 2 №2 – С.56-60.
  5. Кулешов О.В., Курець О.О., Медражевська Я.А. Особливості холтерівського моніторування ЕКГ у дітей з аномально розташованими хордами в лівому шлуночку серця // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. - 2013. - Том 3, N 3. - С. 35-39.
  6. Кулешов О.В. Причина виникнення пролапсу мітрального клапана, як прояву синдрому дисплазії сполучної тканини у дітей // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. – 2014. – Т5. - №3. С. 33-38.
  7. Мутафьян О.А. Пороки сердца у детей и подростков / O.A. Мутафьян. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 31 с.
  8. Мухарлямов Н.М., Норузбаева А.М., Бочкова Д.Н. Пролабирование митрального клапана (клинические варианты) // Тер. aрх. 1981, № 1. C. 72-77.
  9. Солдатова О. В. Особливості вегетативного гомеостазу та лікування дітей з пролапсом мітрального клапана: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Київ, 2003. - 19 с.
  10. Токарчук Н.І., Вижга Ю.В., Старинец Л.С. Застосування левокарнітину для лікування вторинної кардіоміопатії у дітей раннього віку // Современная педиатрия. -2016. - № 5(77) – С.67-70.
  11. Трисветова Е.Л. Магний в клинической практике // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологиия. – 2012. - №8(4). – С. 545-553.
  12. Чурилина А. В. Пролапс митрального клапана у детей: механизмы развития и подходы к реабилитации : дис... д-ра мед. наук. - Донецк, 2004. - с. 287-330.
  13. Avila V.N., Kuri A.J., Trevethan C.S. et al. Severe myocardial disease in a case of Barlow's syndrome // Arch. Mex. - 2007. - Vol. 77, № 4. - P. 313-319.
  14. Douglas P.S., Khandheria B, Stainback R.F. et al. Criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography // J. Am. Soc. - 2007. - Vol. 20, № 7. - P. 787-80528.
  15. Emine B.S., Murat A., Mehmet B. et al. Flail mitral and tricus-pid valves due to myxomatous disease // Eur. J. Echocardiogr. Vol. 9, № 2. P. 304-305.
  16. Knackstedt C, Mischke K., Schimpf T. et al. Ventricular fibrillation due to severe mitral valve prolapse // Int. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 116, № 3. - P. 101-102.
  17. Sakamoto S. Mitral valve prolapse // Nippon. - 2005. - Vol. 63, № 7. - P. 1195-1200.
  18. Ushiyama T., Tanaka H., Nagaoka H. et al. Mitral valve repair with concomitant coronary bypass for partial rupture of an anterior papillary muscle // Kyobu. - 2007. - Vol. 60, № 13. - P. 1158-1162.