CLINICAL CASE OF ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF INFERIOR PANCREODUODENAL ARTERY ANEURYSM

 

Fanisa Sapegina

assistant professor of Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

Ilya Karasov

fifth-year student of Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

Yulia Kolesnikova

third-year student of Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University,

Russia, Perm

 

АННОТАЦИЯ

Приведен клинический случай рентгенхирургического  лечения крайне редкой аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии путем суперселективной эмболизации полости.

ABSTRACT

This article describes a case of endovascular embolization of rare inferior pancreatoduoenal aneurysm.

 

Ключевые слова: эндоваскулярная эмболизация, панкреатодуоденальная артерия, аневризмы висцеральных артерий.

Keywords: endovascular embolization, pancreatoduodenal artery, visceral artery aneurysms.

 

Аневризмы висцеральных артерий (АВА) – это достаточно редкое заболевание, встречающееся лишь у 0,01-0,2 % населения (Huang Y-K, 2007). Зачастую АВА – это диагностические находки при исследованиях по поводу других заболеваний. На сегодняшний день выявляемость возросла за счет внедрения в практику таких методов, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и прямая ангиография. АВА зачастую протекают бессимптомно, при этом частота разрыва АВА составляет 10-20%, с летальностью от 20 до 70% в зависимости от локализации и размера аневризмы [1,5]. Артериальные аневризмы (АА) известны с древних времен. Описание признаков травматической аневризмы найдены в медицинском папирусе Эберса (около 1550 г. до н.э.), упоминания об аневризмах встречается в сочинениях Гиппократа и Галена. Источники того времени описывали исключительно аневризмы артерий конечностей и поверхностных артерий головы [1]. Первое упоминание о висцеральных аневризмах восходит к середине XVI столетия. Знаменитый французский врач и физиолог Jean François Fernel (1497-1558) в книге «Ambiani Pathologiae» (1555) отмечал, что аневризмам подвержены многие артерии, как внешние, так и внутренние. Среди других наиболее значимых сообщений XVI века, посвященных внутренним аневризмам, можно отметить наблюдения выдающегося врача и анатома Везалия (1514-1564) – в переписке с коллегами он делился информацией об аневризмах аорты и ее ветвей. Позднее Паре писал, что аневризмы могут возникнуть в любой части тела вследствие диапедеза, эрозии, разрыва или ранения сосуда [3]. Этиологические факторы развития артериальных аневризм [5,6]:

1) Атеросклероз;

2) Фиброзно-мышечные дисплазии;

3) Системные коллагенозы;

4) Травмы;

5) Местное воспаление.

Самыми часто встречающимися АВА являются аневризмы селезеночной артерии (более 60%), далее – аневризмы печеночной артерии (20%), аневризмы гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерий, артерии поджелудочной железы (6% – все вместе взятые); реже диагностируются аневризмы верхней брыжеечной артерии (ВБА) (5,5%), чревного ствола (4%); аневризмы артерий других локализаций встречаются менее чем в 4% наблюдений [6].

Так как подобные изменения артерий являются жизнеугрожающими, аневризмы висцеральных артерий – показание к плановой операции[1]. Ранее выполнялись крайне травматичные открытые операции с произведением аневризмэктомии и протезированием сосудов. С началом эры малоинвазивной хирургии благодаря появлению эндоскопической и эндоваскулярной аппаратуры были разработаны более щадящие, но не менее эффективные вмешательства[1,2,4].

В настоящее время с успехом применяются две основные методики эндоваскулярного лечения: это суперселективная эмболизация полости аневризмы и эндопротезирование пораженной артерии стент-графтом для выключения аневризмы из кровотока[2,4]. Обе методики успешно применяются не только за рубежом, но и в нашей стране. Редкость висцеральных артериальных аневризм не позволяет проводить крупные и достоверные исследования на эту тему, однако имеющиеся в литературе примеры говорят о том, что вышеизложенные эндоваскулярные способы лечения являются безопасными и эффективными[1,2,4].

Представляем вашему вниманию клинический случай эндоваскулярного лечения аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии (a.pancreatoduodenalis inferior) – ветви верхней брыжеечной артерии, которая кровоснабжает головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку.

Клинический случай.

Женщина, 37 лет. Рост – 165 см, вес – 69 кг. Гинекологически здорова (осмотр от 21.09.19). Поступила в ОССХ ГКБ №4 г. Перми 21.10.2019 год, в связи с выявлением на МСКТ – Аневризма нижней панкреатодуоденальной артерии (выявлена во время обследования по поводу хронической анемии). Жалоб при поступлении не предъявляла.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

22.10.2019г. Общий анализ крови: Гемоглобин (HgB) 121 г/л (120-157); СОЭ 11 мм/ч (1-20); Гематокрит (HCT) 36.2 % (34-45); Эритроциты (RBC) 4.58 10^12/л (3.9-5.2); Лейкоциты (WBC) 5.4 10^9/л (4.2-9.1); Тромбоциты (PLT) 225 10^9/л (150-420); Базофилы 1% (0-1); Палочкоядерные нейтрофилы 1% (1-6); Сегментоядерные нейтрофилы (GR) 62 % (45-70); Лимфоциты (LY) 28 % (18-40); Моноциты (MO) 8 % (2-9); Цветной показатель (MCH) 26.4 пг (27-31).

10.2019г. Коагулограмма: фибриноген 2.7 г/л (2-4); ПТВ 14 сек (11-18); АПТВ 34 сек (24-40); МНО 1.08 (0.9-1.2).

22.10.2019г. Анализ крови биохимический: глюкоза В 5.5 мМоль/л (3.5-6.1); ЛДГ общая 225 u/l (225-450); АСТ 18 u/l (7-31); АЛТ 9 u/l (7-32); КФК общая 45 u/l (24-170); ЩФ 109 u/l (64-306); натрий 146 мМоль/л (135-155); калий 3.8 мМоль/л (3.5-5.5); белок общий 74 г/л (64-87); мочевина 3.2 мМоль/л (1.7-8.3); креатинин крови 93 мкМоль/л (44-97); скорость клубочковой фильтрации 62.89 мл/мин/ (80-120); билирубин общий 14.3 мкМоль/л (4-21); билирубин прямой 5.8 мкМоль/л (0-5.1); билирубин непрямой 8.50 мкмоль/л (3-19); б-холестерин 2.80 мМоль/л (<3.9); триглицериды 1.08 мМоль/л (0.15-1.71); пре б-холестерин 0.50 мМоль/л.

26.06.2019г. УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы.

21.07.2019г. МСКТ брюшной аорты с контрастом Ультравист (Байер, Германия) 1 мг/кг тела. Критический стеноз начального отдела чревного ствола, более вероятно, вследствие экстравазальной компрессии дугообразной связкой диафрагмы. Расширение коллатералей между чревным стволом и верхней брыжеечной артерии. КТ- картина крупной «мешотчатой» аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии.

23.10.19 Под местной анестезией, раствором новокаина 0,25%-20,0 мл, по Сельдингеру катетеризирована правая бедренная артерия. Контраст: «Урографин» (Берлимед С.А., Испания) 760 мг/мл – 20 мл. При артериографии: чревный ствол критически стенозирован, через систему коллатералей из верхней брыжеечной артерии (преимущественно, гастродуоденальная ветвь) выполняется контрастным веществом от зоны окклюзии. Верхняя брыжеечная артерия проходима на всем протяжении, визуализируется вплоть до ветвей 3-4-го порядка. В зоне отхождения нижней панкреатодуоденальной артерии контрастируется дополнительное образование, «копящее» контрастное вещество, размерами 27 х 29 мм. Принято решение выполнить эмболизацию полости аневризмы микроспиралями из того же доступа.

 

Рисунок 1. Артериография 23.10.19 Аневризма нижней панкреатодуоденальной артерии. (обозначена буквой А, артерия – N)

 

Протокол операции.

Катетеризирована верхняя брыжеечная артерия, далее, селективно катетеризирована полость аневризмы (размерами 27,2 мм х 29,1 мм), исходящая из нижней панкреатодуоденальной артерии. Произведена эмболизация полости аневризмы спиралями MReye Embolization Coli CooK следующих размеров: 20 мм - 20 см (1 шт.), 15 мм - 5 см (1 шт.), 15 мм - 15 см (1 шт.), 10 мм - 10 см (1 шт.), 10 мм-10 см (2 шт.). На контрольной артериограмме частично контрастируется полость аневризмы. Верхняя брыжеечная и нижняя панкреатодуоденальные артерии заполняются удовлетворительно. Катетер извлечен. Наложена повязка-пелот.

 

Рисунок 2. Контрольная артериограмма сразу после эмболизации. Полость аневризмы после эмболизации микроспиралями (полость – А, микроспирали – С)

 

Послеоперационный период протекал без осложнений. Женщина на 4-е сутки после операции выписана на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства. Даны рекомендации по обращению к гематологу по поводу неуточненной анемии.

Выводы.

Аневризма панкреатодуоденальных артерий – крайне редкое заболевание.

В большинстве случаев аневризма выявляется случайно – при использовании методов визуализации брюшной полости.

Диагностическая ангиография нижней панкреатодуоденальной артерии и эмболизация, выявленной аневризмы артерии выполнены одномоментно .

Эмболизация аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии является эффективным и малоинвазивным методом лечения, однако не позволяет оценить морфологические особенности и гистологическую структуры аневризмы.

 

Список литературы:

  1. Галимов О. В. Малоинвазивный метод лечения аневризм висцеральных ветвей нисходящей аорты //Эндоскопическая хирургия//2017-№5-с.35-39
  2. Галимов О. В. Новейшие технологии в лечении аневризм бассейна чревного ствола//Креативная хирургия и онкология//2017 - №2, с.62-66.
  3. Кохан Е.П, Мироненко Д.А. Аневризмы висцеральных артерий – исторический обзор, часть 2 //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия//2017- №3(10)-с.11-15
  4. Плечев В.В., Галимов О.В., Галимов И.И., Титов А.Р Эндопротезирование гастродуоденальной артерии стент-графтом с целью "выключения" ложной аневризмы из кровотока//Креативная хирургия и онкология//2019-№ 2, с. 106-112.
  5. Huang YK, Hsieh HC, Tsai FC, Chang SH, Lu MS, Ko PJ. Visceral artery aneurysm: risk factor analysis and therapeutic opinion.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(3):293–301. doi:10.1016/j.ejvs.2006.09.016
  6. Upchurch GR, Zelenock GB, Stanley JC. Splanchnic artery aneurysms. In: Rutherford R (ed). Vascular Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005:1566