DIAGNOSTIC VALUE OF PROTEIN C AND D-DIMER IN PATIENTS WITH HYPO -, OR HYPERCOAGULATION

 

Aziza Makhmudova

deputy Director for Science, MD, Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion MHRUz,

Uzbekistan, Tashkent

Inna Berger

M.S., doctoral candidate, hematologist, Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion MHRUz,

Uzbekistan, Tashkent

Mery Lipartiya

Ph.D., hematologist, Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion MHRUz,

Uzbekistan, Tashkent

Ozoda Achilova

M.S., doctoral candidate, hematologist, Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion MHRUz,

Uzbekistan, Tashkent

Sheroza Sultanova

M.S., doctoral candidate, hematologist, Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion MHRUz,

Uzbekistan, Tashkent

Nodira Zhuraeva

doctor laboratory assistant, Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion MHRUz,

Uzbekistan, Tashkent

Nilufar Rustamova

master student in the specialty Hematologist and Transfusiologist, Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion MHRUz,

Uzbekistan, Tashkent

 

АННОТАЦИЯ

В статье дана оценка роли Д-димера и протеина С в патогенезе таких состояний, сопровождающихся как гиперкоагуляцией при хронических лейкозах, так и гипокоагуляцией при апластической анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Изучены нарушения в разных звеньях системы гемостаза при данных заболеваниях на 120 обследуемых находящихся на стационарном лечении в институте гематологии и переливания крови. Выяснено, что состояния относящихся к гиперкоагуляции характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарными, но и глубокими плазменными нарушениями. Состояния сопровождающиеся гипокоагуляцией характеризуются развитием тяжелых геморрагических синдромов, угнетении системы фибринолиза и нарушением резистентности и проницаемости сосудов вследствие недостаточности функции тромбоцитов. 

ABSTRACT

The article assesses the role of D-dimer and protein C in the pathogenesis of such conditions, accompanied by both hypercoagulation in chronic leukemia and hypocoagulation in aplastic anemia and idiopathic thrombocytopenic purpura. Violations in different parts of the hemostasis system were studied for these diseases in 120 examined patients being hospitalized at the Institute of Hematology and Blood Transfusion. It was found that the conditions related to hypercoagulation are characterized not only by vascular and platelet, but also by deep plasma disorders. Conditions accompanied by hypocoagulation are characterized by the development of severe hemorrhagic syndromes, inhibition of the fibrinolysis system, and impaired vascular resistance and permeability due to insufficient platelet function.

 

Ключевые слова: гипер-/гипокоагуляция, апластическая анемия, хронические лейкозы, Д-димер, протеин С, гемостаз.

Keywords: hyper- / hypocoagulation, aplastic anemia, chronic leukemia, D-dimer, protein C, hemostasis.

 

Изменения в гемостазе могут характеризоваться либо гиперкоагуляционным состоянием, т.е. повышением свертывания крови, либо наоборот, ее понижением – гипокоагуляцией. В гематологической практике встречаются пациенты с обоими типами расстройств, так гиперкоагуляционные состояния могут возникать при таких заболеваниях как хронические лейкозы - хронический миелолейкоз, эритремия, миеломная болезнь, васкулиты. Гипокоагуляция возникает у пациентов с иммунной тромбоцитопенией, апластической анемией, некоторые виды острых лейкозов[2].

Несмотря на   наличие большого количества данных о сосудисто-тромбоцитарной системе, основы некоторых процессов, наблюдаемых при этих патологиях, до настоящего времени остаются мало изученными [7,11]. Относительно низкая информативность ранее использованных методов исследования показателей гемостаза значительно снижают своевременную диагностику и эффективность проводимой терапии при гематологических заболеваниях [1,7].

Одним из таких современных методов исследования в гемостазе, является определение Д-димера и протеина С (С.А. Васильев, В.Л. Виноградов и др.) [6]. Д-димеры являются продуктами распада фибрина, входящие в состав тромба. Они формируются в процессе лизиса сгустка крови под воздействием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков [7]. Сосредоточение Д-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест дает возможным судить о степени интенсивности процессов образования и деструкции фибриновых сгустков[11]. Увеличение уровня Д-димеров в крови определяется при образовании венозных тромбозов, ДВС-синдроме, атеротромбозе, тромбоэмболиях легочной артерии, после полостных операций, и других состояниях связанных с повышенным образованием фибрина.

Протеин С - относится к основным ингибиторам свертывания. Его активная форма связывает и деактивирует факторы свертывания, тем самым регулируя процесс образования тромба, замедляя его[8]. Информация, полученная из результатов теста на протеин С (% активности), позволяет предотвратить развитие тромбозов, назначить адекватное лечение пациентам с врожденным/приобретенным дефицитом компонента, снизить риск невынашивания и тромботических осложнений беременности. Протеин С вырабатывается в печени. В кровяном русле он циркулирует в неактивном состоянии. Активируется на поверхности тромбоцитов и эндотелиальных клеток под воздействием тромбомодулина и тромбина[1].

Повышенный в крови протеин С: разжижает кровь, выступает противовоспалительным агентом, обеспечивает естественную гибель клеток[3,5]. Дефицит протеина С приводит к возникновению тромбозов вен/артерий и нарушению кровообращения внутренних органов (инфаркт миокарда, инсульт, эмболия легких) [7].

Цель. Оценка роли протеина С и Д-димера в различных звеньях гемостаза при хронических лейкозах и при апластической анемии и иммунной тромбоцитопении.

Материалы и методы. В исследование включено 120 пациентов. Из них 30 пациентов с множественной миеломой (ММ) и 30 пациентов с апластической анемией (АА), 30 пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ) и 30 пациентов с иммунной тромбоцитопении (ИТП). Из общего числа обследуемых было 73 мужчин и 47 женщин, средний возраст составил 43±11,8. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров сопоставимого возраста без патологии системы гемостаза.

Исследование системы гемостаза проводили на автоматическом коагулометре «Sysmex SA 660» и анализаторе агрегации АЛАТ-2 «БИОЛА» (ААС 748, Россия) с использованием реактивов «Siemens» и «НПО РЕНАМ, Россия».

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики, с помощью программы Microsoft Office Excel-2003 с вычислением среднего квадратичного отклонения и средней арифметической ошибки по способу моментов (М±m), критерия достоверности различий Стьюдента (t) и степени достоверности (p).

Результаты и выводы. В соответствии с целью исследования у всех обследуемых групп пациентов проводилось комплексное исследование показателей системы гемостаза и изучение активности протеина С и Д-димера (табл.1)

Таблица 1.

Активность протеина С и Д-димера у обследуемых групп

 

Протеин С

(70-140%)

Р

Д-димер

(0,1-0,24мкг/мл)

Р

Миеломная болезнь (n=30)

68±6,6

≤ 0,5

8,17±1,1

≤ 0,005

ХМЛ (n=30)

66±8,3

≤ 0,5

9,21±1,4

≤ 0,005

АА(n=30)

160±8,1

≤ 0,05

0,2±0,01

≤ 0,5

ИТП(n=30)

157±1,1

≤ 0,05

0,13±0,01

≤ 0,5

Контроль (n=20)

108±4,6

 

0,16±0,1

 

Примечание: p<0,005. Достоверно по сравнению контрольной группой

 

Из представленной таблицы видно, что изучаемые нами провоспалительные белки явно свидетельствуют о наличии разнонаправленных нарушений. Выраженные изменения в системе гемостаза при изучении хронических лейкозов характеризовались   гиперкоагуляцией, тромбинемией, которые усугублялись снижением активности протеина С и высоким уровнем Д-димера.

Так при ММ и ХМЛ, протеин С составил 68±6,6% и 66±8,3% соответственно, тогда как при АА и ИТП этот показатель был равен 160±8,1% и 157±1,1%. По сравнению с контролем равным 108±4,6%, говорит о том, что в исследуемых группах с хроническими лейкозами имеет место снижение его активности, но в группах пациентов с гипокоагуляцией этот показатель был приравнен к норме, это означает, что синдром кровоточивости у этих пациентов не связан с активностью в крови Протеина С, а связано с другими нарушениями в коагуляционном звене гемостаза.

При изучении показателей Д-димера мы получили достоверное подтверждение отклонений, во всех группах обследуемых пациентов по отношению к контролю. Подтверждение гиперкоагуляции и большого распада фибриновых нитей произошло в группе с хроническими лейкозами. При ММ показатель Д- димера превышал норму в 8 раз и составил - 8,17±1,1мкг/мл, при ХМЛ он превысил показатели нормального содержания в крови в 9 и более раз -9,21±1,41мкг/мл.  Что несомненно свидетельствует о высокой интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков, о тромбофилической готовности пациентов.

В процессе интерпретации этих результатов можно также проследить не только концентрацию Д-димера в сыворотке крови, но и его динамику, что позволит спрогнозировать риск развития тромбозов и тромботических состояний.

Несмотря на то что, средние значения Д-димера оказались приближенными к нормальным показателям, в обследуемых группах с АА и ИТП образовалось по 3 подгруппы пациентов с нормальным, пониженным и повышенным содержанием этого белка в крови. На наш взгляд, это может служить диагностическим признаком в течении и исходе заболевания.

У пациентов с АА показатели Д-димера были достоверно снижены, и приближены к практически нулевому значению -  0,02±0,01мкг/мл, а у пациентов с ИТП этот показатель составил - 0,03±0,01мкг/мл. Таким образом можно предположить, что у пациентов с АА и ИТП снижение Д-димера, возможно будет служить диагностическим признаком 3-фазы ДВС – синдрома - в стадии коагулопатии потребления и афибриногенемии, или патологического фибринолиза (3. С. Баркаган (1980)), либо хронически протекающим ДВС, снижением тромбоцитов в крови, прогрессировании гипокоагулционного состояния. Данное предположение совпадает с исследованиями проводимыми в Российской Федерации и США[4,9,10]. Тем самым, данное состояние диктует необходимость о незамедлительном начале лечения, переливании свежезамороженной плазмы и компонентов крови. А, повышение же уровня Д – димеров будет указывать на активацию тромбообразования (уровень повышен в стадию гиперкоагуляции при ДВС-синдроме) [8,10].

Самым интересным было наблюдение за тем, что у 6 пациентов из 30 в группе ИТП и у 3х пациентов из группы с АА отмечалось увеличение показателей Д-димера до 1,5 ±0,01мкг/мл, что может быть расценено как – образование кровяных сгустков при нарушении целостности кровеносных сосудов, что обычно сопровождается кровотечением, для остановки которого и необходимо образование фибриновых нитей, а также быть следствием длительного лечения гормональными препаратами.  Остальные 19 пациентов из 60 (АА+ИТП) имели нормальные показатели уровня Д-димера и не отличались от контрольной группы.

Также мы изучили показатели развернутой гемостазиограммы у обследуемых групп пациентов (табл.2).

Таблица 2.

Показатели системы гемостаза у пациентов обследуемых групп и в контрольной группе (M±m)

Показатели системы гемостаза

Кон-троль

(n =20)

Обследуемы пациенты

(n=120)

Миеломная болезнь

(n=30)

Хронический миелолейкоз

(n=30)

Апластическая анемия

(n=30)

ИТП

(n=30)

Количество тромбоцитов 180-320 тыс/мкл

220,3±2,84

379±98,1

489±106,8*

25,4±1,34*

160,6±3,7

Агрегация с АДФ (1,0 ммоль) %

57,1±0,97

67,3±1,8

71,1±1,1

16,8±2,52*

53,1±0,86

Агрегация с АДФ (0,5 ммоль) %

29,1±0,52

38,1±0,75

48,1±0,35

14,7±1,26

26,3±0,47

АЧТВ,40-45 сек

40,5±0,28

38,7±2,5

37,6±2,5

31,7±0,41

43,7±11,1

ПТИ, 90-105%

90,8±1,10

93,1±1,4

98.6±1,1

94,5±1,05

94,5±1,56

Тромбиновое время, 14-16 сек

14,9±0,12

10,8±1.2*

11,5±1,4

13,2±0,20

12,9±0,43

Фибриноген 2-3.55 г/л

4,1±0,53

4,9±0,2

5,5±2,8*

3,34±0,57

4,4±0,8

 XIIа зависимый фибринолиз, 120-180 мин

136±15,7

110,7±13,1

126±12.7

320±12,8*

280±2,4

Ретракция 0,3-0,5

0,3±0,09

0,4±0,01

0,35±0,02

0,16±0,01*

0,39±0,002

Примечание: *p<0,001. Достоверно по сравнению контрольной группой

 

Как видно из таблицы 2, для обследованных пациентов с хроническими лейкозами характерно укорочение коалин-кефалинового времени по сравнению с контролем 38,7±2,5 сек для ММ и 37,6±2,5 сек для ХМЛ. Тогда как у пациентов со склонностью к гипокоагуляции наблюдалось незначительное удлинение АЧТВ, что является закономерным для этих групп пациентов. Показатели протромбинового индекса (ПТИ) находились в пределах нормы (р≥0,05), что позволило исключить у всех пациентов дефект факторов II фазы свертывания крови. Что касается фибриногена, как маркера любой воспалительной реакции, то здесь выявлено наличие высокого уровня фибриногена у пациентов с хроническими лейкозами. У больных с ХМЛ фибриноген достоверно превышал значения относительно контрольной группы и составил 5,5±2,8 г/л у пациентов с ХМЛ и 4,9±0,2 г/л у пациентов с ММ. Это объясняется тем, что у пациентов с хроническими лейкозами присутствуют признаки воспаления и отмечена склонность к тромбообразованию. Это происходит из-за того, что фибриноген не представляет препятствие образованию внутренних тромбов. Поскольку фибриноген это белок острой фазы и его концентрация существенно увеличивается в ответ на инфекции и воспалительные процессы поэтому он также был незначительно повышен и у пациентов с АА 3,34±0,57 г/л и у больных ИТП - 4,4±0,8 г/л, так как у них наблюдается снижение иммунитета и характерно частое присоединение вторичной инфекции.

Не смотря на то, что уровень тромбинового времени (ТВ) у больных с гипокоагуляцией находились в пределах нормального диапазона (р≥0,5), тромбиновое время у представителей с ХЛ было достоверно укорочено - 14,9±0,12 сек. У ММ и 10,8±1.2сек. у ХМЛ, по сравнению с контролем (р1≤ 0,01).  В связи с чем, выявленные изменения у этих больных могут трактоваться, как предтромботическое состояние, т.о. здесь будет играть роль проведение дополнительных анализов на тромбофилию.

В результате исследования фибринолиза у большинства пациентов с АА и ИТП отмечалось его угнетение 320±12,8 мин и 280±2,4 мин соответственно. Угнетение фибринолиза очевидно связано с угнетением тромбоцитарного звена гемостаза и соответственно сниженным образованием тромбопластина, что приводит к геморрагическим осложнениям.

Таким образом, сравнительный анализ результатов изучения системы гемостаза у пациентов со склонностью к гипокоагуляции выявил значительные нарушения гемостатического потенциала крови со снижением активности тромбоцитарного звена гемостаза, определяемой снижением уровня тромбоцитов, их агрегации, а также ретракции кровяного сгустка.

Комплексное изучение показателей системы гемостаза у всех пациентов определило их значимость. Так, статистически значимыми в группе больных с гипокоагуляцией являются снижение количества тромбоцитов, агрегации тромбоцитов индуцированной АДФ и ретракции кровяного сгустка, угнетением системы фибринолиза, тогда как в группе с хроническими лейкозами значимым показателем остается повышение показателей фибриногена.

Таким образом, наши исследования показывают и подтверждают, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при ХЛ часты и характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарными, но и глубокими плазменными нарушениями, а при АА и ИТП характеризуются развитием тяжелых геморрагических синдромов, угнетении системы фибринолиза и нарушением резистентности и проницаемости сосудов вследствие недостаточности функции тромбоцитов.  

Выводы:

  1. Гемостазиологические нарушения определяют характерный профиль заболеваний, обусловливающий их специфическую особенность: хронические лейкозы характеризуются активацией сосудисто-тромбоцитарного звена, умеренной гиперкоагуляцией; для аплазии и иммунной тромбоцитопении характерна сниженная активность сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
  2. Резкое снижение протеина С у пациентов с хроническими лейкозами говорит о предтромботической готовности.
  3. Изучение динамики Д-димера в сыворотке крови позволит спрогнозировать риск развития тромбозов и тромботических состояний.
  4. У пациентов со склонностью к гипокоагуляции выявлены значительные нарушения гемостатического потенциала крови со снижением активности тромбоцитарного гемостаза.
  5. За счет раннего выявления и своевременной коррекции гемостазиологических нарушений возможно снизить случаи летальности, частоту осложнений, тяжесть течения заболевания, повысить эффективность медико-социальной реабилитации.

 

Список литературы:

  1. Баркаган З.С. // Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1988. С. 134136.
  2. Бергер И.В., Махмудова А.Д. Методические рекомендации. 2019г 100с. «Внедрение новых методов диагностики апластической анемии».
  3. Бергер И.В., Махмудова А.Д., Сахарова О.И., Мустафина Л.К. Некоторые аспекты иммунопатогенеза апластической анемии. Журнал Инфекция, Иммунитет, Фармокология №2 2016 стр37-40
  4. Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия.
  5. Махмудова А.Д., Бергер И.В., Сахарова О.И., Ачилова О.У., Мухитдинов М.М., Набиева М.И. Состояние гемостаза у больных апластической анемий. Сборник Научных Трудов 16-17 мая. Ташкент-2013г
  6. Маркова М.Л., Васильев С.А., В.Л. Виноградов, А.Л. Берковский,. «D-димер – диагностический и прогностический маркер тромботических заболеваний». Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием «Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии», 7-8 октября 2014 г., г.Киров
  7. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. Москва. 2000. С.57-68.
  8. Aziza Dzhumanovna Makhmudova, Inna Viktorovna Berger, Nigora Abduvalievna Tursunova, Lola Valievna Ashurova. Clinical and Anamnestic and Laboratory Criteria for Diagnostic Pre-Thrombotic Conditions In Patients With Hemostasiopathy. American Journal of Medicine and Medical Sciences 2019(5) рр170-173
  9. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011. Chapter 116. Coagulation Disorders. Disseminated Intravascular Coagulation.
  10. Mark H. Birs, The Merk Manual, Litterra 2011. Chapter 17, p. 694. Disseminated Intravascular Coagulation.
  11. Tursunova Nigora Abduvalievna, Makhmudova Aziza Djumanovna, Shadibekova Oksana Borisovna. Berger Inna Viktorovna . Thrombosis in hematological practice. European Science Review 2018 №5-6. Австрия. Стр.170-175