THE INCIDENCE OF MECHANICAL COMPLICATIONS AFTER CENTRAL VENOUS CATHETERIZATION IN A MULTIDISCIPLINARY DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE

 

Svetlana Lomeyko

anesthesiologist and intensive care specialist of Department of anesthesiology and intensive care No. 1 "Belgorod regional clinical hospital",

Russia, Belgorod

Elena Butova

anesthesiologist and intensive care specialist of Department of anesthesiology and intensive care No. 1 "Belgorod regional clinical hospital",

Russia, Belgorod

 

АННОТАЦИЯ

В данной статье представлены результаты исследования по определению частоты развития механических осложнений, возникших при катетеризации центральных вен в многопрофильном отделении анестезиологии-реанимации.

ABSTRACT

This article presents the results of a study to determine the frequency of mechanical complications that occurred during catheterization of Central veins in the multidisciplinary Department of anesthesiology-intensive care.

 

Ключевые слова: центральный венозный катетер, пункция, пневмоторакс.

Keywords: central venous catheter, puncture, pneumothorax.

 

Введение. Обеспечение доступа к сосудистому руслу является важней задачей анестезиологии – реаниматологии. Постоянный доступ к сосудистому руслу позволяет вводить лекарственные средства и инфузионные среды, что позволяет регулировать состояние жизненно важных органов и систем, осуществлять заместительную почечную терапию и реализовывать прочие подходы экстренной помощи. Доступ к центральным венам может предоставлять важную информацию о состоянии кровообращения.

Показания к катетеризации подключичной, внутренней яремной и бедренной вен неспецифичны. В связи с высоким риском ранних механических осложнений, что обусловлено отсутствием визуального контроля за нахождением и продвижением иглы, катетеризация центральных вен должна выполняться по экстренным и неотложным показаниям (ст. 32 «Медицинская помощь» ФЗ № 323), в условиях крайней необходимости (ст. 39 УК РФ), когда опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами (введение инфузионных растворов или вазоактивных препаратов через одну или несколько периферических вен, потребность в проведении экстренного гемодиализа, необходимость углубленного мониторинга гемодинамики и прочее), а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода, по сравнению с таковым при катетеризации центральной вены [5].

Венозный катетер, как правило, устанавливается в центральные вены (верхняя и/или нижняя полая) или в их крупные ветви через подключичную (подмышечную), внутреннюю яремную или бедренную вены. Техника выполнения пункции и требования к безопасности катетеризации широко представлена в различных источниках медицинских знаний [1,2,3,4].

Обобщённый мировой опыт свидетельствует о том, что при выборе между различными точками доступа, подключичную вену (ПКВ) рекомендуется катетеризировать, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более трех–пяти суток, что обусловлено значимо меньшим риском инфекционных осложнений и лучшим комфортом для пациента [6,1,11]. Внутреннюю яремную вену (ВЯВ) рекомендуется катетеризировать, если требуется установка катетера Свана–Ганца и если предполагаемая продолжительность его нахождения в вене менее трех–пяти суток. В остальном, данный метод не имеет преимуществ перед катетеризацией ПКВ и несет более высокий риск инфекционных осложнений[11]. Катетеризация бедренной вены (БВ) часто осложняется флеботромбозами, поэтому ее следует рассматривать как запасной вариант, на случай, если попытки катетеризации ПКВ и/или ВЯВ оказались неудачными, так же показанием к катетеризации БВ является выраженное психомоторное возбуждение без венозного доступа [6,1,11].

По данным литературы наиболее частым осложнением катетеризации внутренней яремной вены являются непреднамеренная пункция сонной артерии с последующим образованием гематомы (до 8–10% без УЗ-контроля), подключичной вены — пневмоторакс (до 1–3%), а катетеризация бедренной вены наиболее часто осложняется флеботромбозами [4,8,9,10].

Однако наиболее безопасным считается тот доступ, которым врач владеет в лучшей мере и в отношении которого он обладает наибольшим практическим опытом.

Исходя из этого, выбор точки доступа является прерогативой врача-анестезиолога-реаниматолога, выполняющего установку ЦВК.

Цель исследования. Определить частоту развития механических осложнений, возникших при катетеризации центральных вен в многопрофильном отделении анестезиологии-реанимации.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения у 203 пациентов как хирургического, так и терапевтического профиля от 18 до 90 лет с разными диагнозами как после оперативного лечения, так и без, находившихся на лечении в отделениях анестезиологии-реанимации Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа в 2018-2019 годах. Всем пациентам по показаниям производилась катетеризация центральной вены. По гендерному составу группа распределилась следующим образом: мужчины- 62%, женщины 38%. Все анализируемые пациенты получали многокомпонентную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации согласно соответствующим клиническим рекомендациям, протоколам, а также порядкам их ведения. Количество катетеризаций всего составило 289, то есть в среднем 1,4 катетеризации на 1 пациента. Из них катетеризация внутренней яремной вены справа-33%; внутренней яремной вены слева- 17%; правой подключичной вены- 12%; левой подключичной вены-5%; правой бедренной вены-24%; левой бедренной вены-10%. Верификация механических осложнений (пневмоторакс, гидроторакс) осуществлялась на основании клинико-инструментальных методов диагностики.

Результаты. В посткатетеризационном периоде механические осложнения развились у 3,9% пациентов, что составляет 2,8% осложнений от всех катетеризаций. Половая принадлежность не повлияла на частоту осложнений (50% мужчин и 50% женщин соответственно). При катетеризации бедренных вен механических осложнений не зарегистрировано. Таким образом реальная частота развития данных осложнений при катетеризации центральных вен бассейна верхней полой вены составила 4,2%.

При этом развития гидроторакса ни у одного пациента зарегистрировано не было. Частота посткатетеризационных пневмотораксов после катетеризаций яремных вен составила 4,9%; после катетеризаций подключичных вен 2%.

В течение 6 часов после как удачной, так и неудачной попытки катетеризации подключичной вены или внутренней яремной вены, выполнялся рентгенологический контроль и/или рентгеновская компьютерная томография для исключения гемо/пневмоторакса [5,6]. (Следует отметить, что чувствительность обзорной рентгенографии в прямой проекции в выявлении раннего пневмоторакса является низкой, составляя лишь 40–70%. В частности, это относится к выявлению т. н. малого и/или «переднего» пневмоторакса. Чувствительность рентгеновской компьютерной томографии приближается к 100 % [10,7]).

Заключение. Таким образом, частота развития механических осложнений в многопрофильном отделении анестезиологии-реаниматологии остается на невысоком уровне, не превышающим среднее количество данных осложнений по данным литературы. В свою очередь, хочется отметить, что на частоту и ранний период выявления возможных осложнений, влияет доступность и возможность проведения круглосуточной диагностики, в частности мультиспиральной компьютерной томографии.

 

Список литературы:

  1. Клинические рекомендации. «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)» 2017 г. — Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»); Межрегиональная общественная организации «Общество врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум». — Январь, 2018. – 44 с. http://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf
  2. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология / под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — с. 914–947.
  3. Марино, Пол Л. Интенсивная терапия / Пол Л. Марино; пер. с англ. под общей ред. А.П. Зильбера. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2010. – С. 91–105.
  4. Процедуры и техники в неотложной медицине / под ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Кёрли, С. Херда; пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. — 392 с.: ил — (Неотложная медицина).
  5. Сумин С.А., Горбачев В.И. Катетеризации центральных вен с позиций нормативно-правовых актов. Вестник интенсивной терапии. — 2017 № 4 — с. 5–12.
  6. Сумин С.А., Юридические последствия неблагоприятного исхода лечения. Анестезиология и реаниматология. — 2018. — № 1. – с. 4 -
  7. Frykholm P., Pikwer A., Hammarskjöld F. et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. — 2014. — Vol. 58. — 508–524.
  8. Kilbourne M., Bochicchio G., Scalea E. et al. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement // J. Am. Coll Surg. – 2009 – Vol. 208 — P. 104–109.
  9. Mansfield P., Hohn D., Fornage B. Complications and failures of subclavian vein catheterization // N. Engl. J. Med. — 1994 — Vol. 331 — P. 17–35.
  10. McGee M., Gould M. Preventing complications of central venous catheterization // N. Engl J Med —2003. —
    348 P. 1123–1133.
  11. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B et al; 3SITES Study Group. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site // N Engl J Med.— 2015. — Vol. 373 — P. 1220–1229.